說明：

一、依據基隆市衛生局102年6月10日基衛疾壹字第1020010573A號函辦理。

二、請 會員依附表格式，詳實進行所屬人員之調查並建立名冊，其調查對象為醫事等工作人員，涵蓋範圍如附件1；調查名冊及統計表格式如附件2、3。

三、名冊資料請依機構類別及接種對象分別填列，出生日期務必以西元年月日8碼格式填寫（例如：民國20年5月1日填入19310501）以電子檔格式函送，俾利後續稽查之用；至於合約醫療院所名稱與十碼代碼、接種情形欄位，則於開打時，由實際執行接種之醫療院所填寫。前述機構如為醫療院所附設者，其直接照顧個案之工作人員，已屬醫療院所之涵蓋對象，得免造冊。 

四、請於本（102）年7月25日前將名冊及統計表以電子檔方式或傳真 交本會，俾利據以辦理疫苗撥發事宜。

五、為維護調查對象之權益，請貴會員妥慎保存名冊資料，並依個人資料保護法相關規定進行資料運用，以確保個人資料之安全性。

六、檢附「接種意願書」及「基隆市各區衛生所流感疫苗承辦人聯絡電話一覽表」各乙份（ 如附件4、5）供參。